自杀行为筛选问卷
台北仁济疗养院新庄分院 心理卫生科谢文杰
个案姓名： 年龄： 教育程度：
档案编号： 居住地： 填表人： 日期：
指导语：
假如你怀疑在你周遭的亲人或朋友，可能正面临自杀的威胁时，请仔细的询问自己以下的问题：
是 否
1。这个人过去是否曾有自杀的企图。 □ □
2。他/她是否患有潜在致命的疾病，如：癌症 □ □
或是爱滋病？
3。这个人是否患有慢性的疾病，如：严重的心脏 □ □
病或冠状动脉硬化症？
4.他/她在饮食、饮水与睡眠的型态是否有戏剧 □ □
化的改变？
5.他/她是否变得情绪多变、低落或是哀愁？ □ □
6.这个人是否曾谈论过死亡或自杀的内容？ □ □
7.他/她是否曾经拥有执行自杀的计划？ □ □
8.他/她是否曾经作过以下的评论："有什麽用？" □ □
、"那些再也不重要了"？
9.这个人是否有预期性死亡的念头？ □ □
10.他/她对於奖励的拥有已不在乎？ □ □
11.药物或酒精的使用是否较往常增加？ □ □
12.他/她是否已着手进行「上紧下松」的策略，如： □ □
组织个人的报告或是整理原本看起来是杂乱无章的
办公室？
13.课业或工作上的表现低落？ □ □
14.最近是否结束一段亲密浪漫的关系？ □ □
15.这个人是否从正常的活动中退缩下来？□ □
16.他/她是否曾表达无价值或失望的感觉？ □ □
17.他/她是否已从朋友与家人的关系中抽离出来？□ □
18.这个人是否已不在乎个人的外表状态？□ □
19.这个人是否有生理症状的抱怨，如：头痛或倦怠感？□ □
20.他/她是否突然表现得很愉悦或是在一段时期的失望 □ □
变得十分沈默？
21.青少年或壮年者的行为表现，是否变得较以往来得 □ □
暴力、有敌意、或反叛？他/她是否不告而别？
附记：
假如这些问题，你的回答“是”愈多者，我们就有更多的理由请你予以正视这个问题。因为自杀的威胁与紧急的医疗处置是需要专业人员的协助，才可能完成。因此，你必须尽快的拨120以寻求协助，同时也请仔细小心的看照疑似有自杀倾向的人，以保护他/她的安全，待医疗救护人员到达後，送医予以适当的处理。, http://www.100md.com
个案姓名： 年龄： 教育程度：
档案编号： 居住地： 填表人： 日期：
指导语：
假如你怀疑在你周遭的亲人或朋友，可能正面临自杀的威胁时，请仔细的询问自己以下的问题：
是 否
1。这个人过去是否曾有自杀的企图。 □ □
2。他/她是否患有潜在致命的疾病，如：癌症 □ □
或是爱滋病？
3。这个人是否患有慢性的疾病，如：严重的心脏 □ □
病或冠状动脉硬化症？
4.他/她在饮食、饮水与睡眠的型态是否有戏剧 □ □
化的改变？
5.他/她是否变得情绪多变、低落或是哀愁？ □ □
6.这个人是否曾谈论过死亡或自杀的内容？ □ □
7.他/她是否曾经拥有执行自杀的计划？ □ □
8.他/她是否曾经作过以下的评论："有什麽用？" □ □
、"那些再也不重要了"？
9.这个人是否有预期性死亡的念头？ □ □
10.他/她对於奖励的拥有已不在乎？ □ □
11.药物或酒精的使用是否较往常增加？ □ □
12.他/她是否已着手进行「上紧下松」的策略，如： □ □
组织个人的报告或是整理原本看起来是杂乱无章的
办公室？
13.课业或工作上的表现低落？ □ □
14.最近是否结束一段亲密浪漫的关系？ □ □
15.这个人是否从正常的活动中退缩下来？□ □
16.他/她是否曾表达无价值或失望的感觉？ □ □
17.他/她是否已从朋友与家人的关系中抽离出来？□ □
18.这个人是否已不在乎个人的外表状态？□ □
19.这个人是否有生理症状的抱怨，如：头痛或倦怠感？□ □
20.他/她是否突然表现得很愉悦或是在一段时期的失望 □ □
变得十分沈默？
21.青少年或壮年者的行为表现，是否变得较以往来得 □ □
暴力、有敌意、或反叛？他/她是否不告而别？
附记：
假如这些问题，你的回答“是”愈多者，我们就有更多的理由请你予以正视这个问题。因为自杀的威胁与紧急的医疗处置是需要专业人员的协助，才可能完成。因此，你必须尽快的拨120以寻求协助，同时也请仔细小心的看照疑似有自杀倾向的人，以保护他/她的安全，待医疗救护人员到达後，送医予以适当的处理。, http://www.100md.com