自杀风险评估检核表
台北仁济疗养院新庄分院 心理卫生科谢文杰
评估者： 年龄： 性别： 教育程度：
评估日期： 档案编号：
评估原因：
可能性风险：
评估者签章：
指导语：下列各题为一个人企图自杀时的可能性反应。俏若你身旁的个案疑似
为自杀的高危险群时，请依照题目的指示，在□中以「」号标示符
合的状况。
感到强烈的无望/绝望
自尊非常低
感到哀愁与忧郁，并且对於喜爱的活动兴趣缺缺
酒类或药物的使用量较以往多
近期有经历失落事件或是与重要他人分离
饮食、饮酒与睡眠型态，出现戏剧化的转变
变得非常喜怒无常
突然变得沉静
言谈过程中，透露出自杀的想法
对於死亡有预期性想法
在课业或工作上的功能表现不如以往
从朋友群聚中退缩下来
从过去的经常性活动中退缩下来
不重视自身外表
精神集中感到困难
出现身体症状，如：头痛或倦怠感
强烈的出现罪恶感或羞耻感
出现暴力、敌对或反叛的行为(尤其是年轻人最常有此反应)
近期是否曾因接受精神科住院治疗後出院
附记：当您所勾选的「□」愈多时，您就愈有理由考虑被评估者正受到自杀的威胁，请予以妥善的专业处置。, 百拇医药
评估者： 年龄： 性别： 教育程度：
评估日期： 档案编号：
评估原因：
可能性风险：
评估者签章：
指导语：下列各题为一个人企图自杀时的可能性反应。俏若你身旁的个案疑似
为自杀的高危险群时，请依照题目的指示，在□中以「」号标示符
合的状况。
感到强烈的无望/绝望
自尊非常低
感到哀愁与忧郁，并且对於喜爱的活动兴趣缺缺
酒类或药物的使用量较以往多
近期有经历失落事件或是与重要他人分离
饮食、饮酒与睡眠型态，出现戏剧化的转变
变得非常喜怒无常
突然变得沉静
言谈过程中，透露出自杀的想法
对於死亡有预期性想法
在课业或工作上的功能表现不如以往
从朋友群聚中退缩下来
从过去的经常性活动中退缩下来
不重视自身外表
精神集中感到困难
出现身体症状，如：头痛或倦怠感
强烈的出现罪恶感或羞耻感
出现暴力、敌对或反叛的行为(尤其是年轻人最常有此反应)
近期是否曾因接受精神科住院治疗後出院
附记：当您所勾选的「□」愈多时，您就愈有理由考虑被评估者正受到自杀的威胁，请予以妥善的专业处置。, 百拇医药